(Undangan Musyawarah)
Makassar, 5 Januari 2017
Nomor : /KL/I/2017
Perihal
: Musyawarah Warga Kepada Yth,
Bpk/Ibu,
Sdr(i) .................
Di-
Makassar
Sehubungan
akan berakhirnya masa bakti kepengurusan Ketua RT dan Ketua RW periode
2012-2017 maka dengan ini kami mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu/Sdr membahas
hal tersebut diatas yang Insya Allah akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Jumát,
06 Januari 2017
Pukul :
15.30- Selesai
|
Pembentukan Panitia Pemilihan RT/RW tingkat Kelurahan Layang Kecamatan Bontoala
|
Acara :
Mengingat
pentingnya acara tersebut sangat diharapkan kehadirannya Demikian kami
sampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
LURAH
LAYANG
ISWANTO, S.Kom
Pangkat :
Penata Tk.I
NIP :19681113 198903 1 006
Tembusan:
1. Camat
2.
Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat Kota Makassar
3.
Ketua LPM Kelurahan Layang
4.
Arsip.-
(Tata Tertib Pemilihan)
PANITIA PEMILIHAN
KETUA RT DAN KETUA RW
KELURAHAN LAYANG
KECAMATAN BONTOALA KOTA MAKASSAR
TATA TERTIB
PEMILIHAN CALON KETUA RT DAN KETUA RW
KELURAHAN LAYANG KECAMATAN BONTOALA
KOTA MAKASSAR
BAB I
DASAR HUKUM
1.
Peraturan Walikota
Makassar Nomor 72 Tahun 2016 Tentang Petunjuk pelaksanaan pemilihan ketua Rukun
Tetangga (RT) dan Ketua Rukun Warga (RW).
2.
Surat Edaran Lurah Layang
Nomor : 03/Kel.Lyg/I/2017 perihal Himbauan peremajaan/perpanjangan kepengurusan
RT/RW se-Kelurahan Layang.
3.
Hasil Musyawarah Warga RT/RW
pada tanggal 06 Januari 2017.
BAB II
KETENTUAN UMUM
Dalam pelaksanaan pemilihan Ketua
RT/RW … dimaksud adalah :
1.
Wilayah adalah RT/RW …
2.
Kelurahan tempat
terselenggaranya pemilihan calon ketua RT/RW … adalah Kelurahan LAYANG
3.
Kecamatan tempat terselenggaranya
pemilihan calon ketua RT/RW … adalahKecamatan LAYANG
4.
Kota adalah Kota
Bekasi
5.
Perangkat wilayah
dimaksud adalah Ketua RW … dan para pengurusnya / Ketua RT dan
para pengurusnya *)
6.
Rukun Tetangga
selanjutnya disebut RT adalah lembaga masyarakat yang dibentuk melalui
musyawarah warga setempat dalam rangka pelayanan pemerintah dan masyarakat yang
diakui dan dibina oleh Pemerintah Daerah yang ditetapkan oleh Lurah*)
7.
Rukun Warga selanjutnya
disebut RW adalah Lembaga Masyarakat yang dibentuk melalui musyawarah pengurus
RT di wilayah kerjanya dalam rangka pelayanan pemerintah dan masyarakat yang
diakui dan dibina oleh Pemerintah Daerah yang ditetapkan oleh Lurah;
8.
Warga adalah WNI dan WNA
yang secara sah terdaftar sebagai penduduk RT/RW …
9.
Pemuka Masyarakat adalah
tokoh-tokoh masyarakat seperti tokoh agama, profesional, praktisi
pendidikan, praktisi politik, organisasi wanita, pemuda, dan cendekiawan yang
bertempat tinggal di wilayah RT/RW …
10.
Calon Ketua
RT/RW … adalah warga terpilih yang dapat diusung oleh warga dalam
satu RT/RW atau lebih (Pencalonan bersama)
BAB III
KEPANITIAAN
1.
Panitia adalah
organisasi sekelompok orang yang telah dipercaya melalui Musyawarah Warga RT/RW … pada
hari/Tanggal ………………. untuk menyelenggarakan pemilihan.
2.
Panitia bekerja setelah mendapat
legalitas dari warga RT/RW … (hasil Musyawarah) yang didukung
oleh Pemerintah Kelurahan dengan mendapat Surat Keputusan (SK) atau Surat
Tugas (ST) dari Lurah LAYANG;
3.
Panitia adalah warga
RT/RW … , dari tokoh masyarakat, praktisi, profesionalis, ulama,
pelajar, tokoh penggerak PKK, dan Karang Taruna.
4.
Panitia Pemilihan
berjumlah 5 (lima) Orang terdiri :
a.
1 (Satu) Orang Ketua
merangkap Anggota
b.
1 (Satu) Orang
Sekretaris merangkap Anggota
c.
1 (Satu) Orang Bendahara
merangkap Anggota
d.
2 (Dua) Orang Anggota
e.
Panitia dapat mengangkat
atau dibantu oleh 2 (Dua) orang Anggota linmas untuk pengamanan
atau sesuai kebutuhan.
5.
Panitia membuat
aturan/petunjuk teknis dan tahapan pelaksanaan pemilihan RT/RW … yang diketahui
dan disetujui oleh RW*) dan Kelurahan.
6.
Untuk menjunjung tinggi
kredibilitas, tanggung jawab, jujur, dan berkeadilan terhadap penyelenggaraan
dimaksud maka panitia harus bersikap netral dan independen
7.
Panitia tidak dibenarkan
merangkap jabatan sebagai panitia sekaligus sebagai team sukses masing-masing
calon;
8.
Panitia tidak dapat
mencalonkan diri dan dicalonkan oleh pihak manapun dalam pemilihan bakal calon
ketua RT/RW …
BAB IV
TATA CARA PEMILIHAN CALON KETUA RT/RW
Pasal 1
SYARAT – SYARAT PEMILIH
1. Pemilih
adalah Seluruh warga atau Tokoh masyarakat atau kepala keluarga di RT/RW …
2. Berusia
sekurang-kurangnya 17 tahun atau pernah menikah.
3. Tinggal
dan berdomisli di RT/RW … dengan ber-KTP RT/RW … atau terdaftar dalam
Kartu Keluarga (KK) RT/RW … atau sekurang-kurangnya telah menetap selama 6
Bulan di lingkungan RT/RW … dengan Keterangan Domisili/keterangan RT/RW
setempat.
4. Sehat
Jasmani & Sedang tidak terganggu jiwa / rohaninya.
5. Tidak
sedang dalam proses hukum atau tidak sedang dicabut hak memilih dan dipilih
menurut keputusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap.
6. Tercantum
di Daftar Pemilih Tetap
(DPT) pemilihan RT/RW … yang tervalidasidengan ditanda
tangani oleh panitia pemilihan dan calon ketua RT/RW …
Pasal 2
SYARAT – SYARAT CALON KETUA RT/RW …
1.
Bertaqwa kepada Tuhan
Yang Maha Esa;
2.
Setia dan taat kepada
Pancasila dan Undang – Undang Dasar 1945;
3.
Setia dan taat kepada
Negara dan Pemerintah;
4.
Berkelakuan baik, jujur,
adil, cerdas dan berwibawa;
5.
Berpendidikan serendah –
rendahnya SD atau sederajat;
6.
Warga Negara Indonesia
yang paling rendah berumur 30 tahun atau telah menikah;
7.
Telah menjadi warga
RT/RW … sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun dengan Ber KTP RT/RW …
atau terdaftar dalam Kartu Keluarga (KK) RT/RW …;
8.
Mempunyai kemauan,
kemampuan, kepemimpinan, peka dan kepedulian sosial;
9.
Tidak sedang dicabut hak
memilih dan dipilih menurut keputusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum
tetap .
10.
Bersedia mendukung dan
membantu terlaksananya program/kebijakan pemerintah dengan menjunjung tinggi
kepentingan Negara dan masyarakat di atas kepentingan pribadi dan golongan;
11.
Bersedia, memenuhi ,
melaksanakan dan mentaati 9 (Sembilan indikator penilaian kinerja ketua RT dan
Ketua Rw;
12.
Bersedia, mampu untuk
bekerjasama dan berkoordinasi dengan ketua RT, pengurus LPM, Lurah Camat dan
atau pemerintah Kota Makassar;
13.
Berpendidikan paling
rendah tamatan Sekolah Menengah Atas (SMA) atau sederajat dan berpendidikan
paling rendah tamatan Sekolah Menengah Pertama(SMP) bagi calon RT disertai Fc Ijazah dan dapat
memperlihatkan Ijazah asli atau surat keterangan kelulusan dari sekolah atau
instansi berwenang;
14.
Memiliki kemampuan dasar
menggunakan / mengaplikasikan media sosial;
15.
Tidak merangkap jabatan
sebagai ketua RT/RW, Ketua LPM dan hanya fokus sebagai ketua RT/RW;
16.
Membuat surat pernyataan
tidak merangkap jabatan sebagai ketua RT/RW, ketua LPM serta bukan merupakan
pengurus salah satu partai politik;
17.
Mendapat rekomendasi
secara tertulis dari Lurah setempat;
(Sumber ; Perwali Kota Makassar No.72 Tahun 2016 tentang
petunjuk pelaksanaan pemilihan ketua
rukun tetangga(RT) dan Ketua Rukun Warga (RW)
Pasal 3
ATRIBUT KELENGKAPAN PEMILIHAN
1.
Panitia menyediakan
tempat pemilihan beserta kelengkapannya.
2.
Panitia membuat kartu
suara sesuai daftar pemilih tetap ( DPT ) ditambah 2,5 persen kartu suara
cadangan.
3.
Pada kartu suara
terdapat gambar/nomor atau gambar & nomor calon ketua RT/RW yang telah
mendapat pengesahan dari panitia.
4.
Pemilihan calon ketua
RT/RW … dilakukan secara langsung umum bebas dan rahasia
(Luber) dan ditempat terbuka.
5.
Masing-masing pemilih
hanya memiliki satu suara untuk memilih salah satu calon ketua RT/RW
6.
Pemilihan dilaksanakan
mulai pukul : 08.00 Wib sampai dengan pukul 12.00 Wib.
7.
Para pemilih wajib
memelihara dan menjaga ketertiban, kebersihan dan kenyamanan selama pemilihan
berlangsung.
8.
Pemilih yang datang
terlambat lewat dari waktu yang ditentukan tidak dapat melaksanakan
hak pilihnya.
9.
Teknik pemilihan
menggunakan cara mencoblos / mencontreng (mencentang) salah
satu calon (sesuai aturan/petunjuk teknis yang disepakati)
10.
Pemilih yang telah
melaksanakan hak suaranya mendapat tanda berupa ; tinta / stempel (pada
salah satu lengan atau jari tangan) agar tidak terjadipenggunaan hak suara
ganda.
11.
Penghitungan suara dapat
dilakukan apabila waktu yang telah ditentukan telah habis yaitu
pukul 12.00 WIB tanpa menunggu mencapai 100
% kehadiran dari data DPT yang ada.
12.
Para calon berhak
hadir/menghadirkan 1 (satu) orang saksi untuk menyaksikan jalannya penghitungan
suara dengan mengikuti aturan yang telah ditetapkan panitia.
13.
Pemenang atau RT/RW
terpilih dapat dinyatakan syah apabila telah mendapat suara terbanyak dari
pemilih yang datang.
Pasal 4
SYARAT – SYARAT SAKSI
1.
Memenuhi syarat-syarat
sebagai pemilih, sebagaimana dimaksud dalama pasal 1.
2.
Mempunyai/mendapatkan
surat mandat dari calon Ketua RT/RW …
3.
Telah menyampaikan surat
mandat (sebagaimana ayat 2) kepada panitia paling lambat sebelum tanggal dan
waktu pemilihan dimulai.
4.
Saksi wajib
menandatangani hasil penghitungan suara pemilihan ketua RT/RW …
5.
Saksi wajib
memelihara dan menjaga ketertiban dan kenyamanan selama penghitungan
suara berlangsung.
Pasal 5
WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN PEMILIHAN
Hari :
Minggu
Tanggal :
26 Februari 2017
Waktu : 08.00 s/d 14.00
Lokasi : TPS
BAB V
ANGGARAN BIAYA
1.
Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Kota Makassar;
2.
Sumber dana lain yang
sah dan tidak mengikat
BAB VI
PENUTUP
1.
Tata tertib dibuat oleh
Panitia Pemilihan RT/RW … dan ditanda tangani serta
diketahui/disetujui Ketua RW …*), Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM) dan
Pemerintah Kelurahan Layang.
2.
Tata tertib berlaku
sejak tanggal ditetapkan.
3.
Hal – hal yang
belum diatur dalam tata tertib ini akan ditetapkan kemudian
berdasarkan hasil musyawarah sepanjang tidak bertentangan dengan tata tertib
yang telah ada.
Dibuat di : LAYANG
Pada Tanggal :
06 Januari 2017
PANITIA
PEMILIHAN KETUA RT/RW KELURAHAN LAYANG
KETUA SEKRETARIS
|
||||
|
||||
Mengetahui / menyetujui:
KETUA LPM LAYANG
PERWAKILAN KETUA RW
|
||||
|
||||
CAMAT
SYAMSUL BAHRI, S.IP
Pangkat : Pembina TK. I / IVb
NIP :19720503 199202 1 002
*) Untuk
pemilihan Ketua RT/RW
(Susunan acara)
SUSUNAN ACARA MUSYAWARAH PENETAPAN PANITIA PEMILIHAN KETUA
RT DAN KETUA RW KELURAHAN LAYANG
KECAMATAN BONTOALA
1.
Pembukaan
2.
Sambutan Lurah Layang
3.
Sambutan Camat Bontoala (atau yang mewakili)
4.
Musyawarah Penetapan Panitia Pemilihan Pengurus RT/RW.
a.
Pemilihan langsung dalam musywarah tersebut, atau
b.
Pembentukan Panitia Pemilihan
5.
Do’a penutup.
SURAT PENGANTAR
Kepada Yth,
Pemerintah Kecamatan Bontoala
di-
Makassar
Perihal : Penyampaian Berita Acara Rekapitulasi
Hasil Penghitungan Perolehan Suara Pemilihan
Ketua RT/RW …. Kelurahan Layang
------------------------------------------------------
Bersama
ini kami sampaikan dokumen dalam pelaksanaan pemilihan
danrekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara Pemilihan Ketua RT/RW
… oleh Panitia Panitia Pemilihan Ketua RT/RW … Kelurahan Layang.
Jenis dokumen dalam pelaksanaan pemilihan
dan rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara Pemilihan RT/RW
…, terdiri dari :
1. BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN KETUA RT/RW …
2. REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA
3. CATATAN KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU
KEBERATAN CALON/SAKSI
4. TANDA TERIMA PENYAMPAIAN REKAPITULASI DAN BERITA
ACARA HASIL PEMILIHAN
5. DAFTAR PEMILIH TETAP
6. UNDANGAN DAN DAFTAR HADIR PEMILIHAN
7. SURAT SUARA
8. FORMULIR-FORMULIR DAN DOKUMEN KELENGKAPAN
PEMILIHAN
|
YANG MENYERAHKAN,
PANITIA PEMILIHAN RT/RW …
KELURAHAN LAYANG
ISWANTO, S.Kom
Pangkat : Penata Tk.I
NIP
:19681113 198903 1 006
|
Makassar, Februari 2017
YANG MENERIMA,
PEMERINTAH KECAMATAN BONTOALA
SYAMSUL BAHRI, S.IP
Pangkat : Pembina TK.
I / IVb
NIP :19720503 199202 1 002
|
Catatan :
a. Satu Rangkap untuk Kelurahan
b. Satu Rangkap untuk Panitia Pemilihan
(Tanda Terima Pemilihan)
|
No
|
N a m a
|
Jabatan
|
Tanda tangan
|
|
1.
|
Saksi Calon No Urut 1
………………………….
|
1 …………………
|
|
|
2.
|
Saksi Calon No Urut 2
………………………….
|
2 …………………
|
|
|
3.
|
Saksi Calon No Urut 3
………………………….
|
3 …………………
|
|
|
4.
|
Ketua Panitia
|
4 …………………
|
|
|
5.
|
Babinsa
|
5 …………………
|
|
|
6.
|
Babinkamtibmas
|
6 …………………
|
|
|
7.
|
LPM Kelurahan Layang
|
7 …………………
|
|
|
8.
|
|
Ketua RT terpilih … *)
|
8 …………………
|
*) Jika pemilihan Ketua
RT
Makassar, Februari 2017
Yang Menyerahkan
Ketua Panitia Pemilihan
RT/RW …
(…………………………………)
(Surat Himbauan Ke Warga)
PANITIA PEMILIHAN
KETUA RT DAN KETUA RW
KELURAHAN LAYANG
KECAMATAN BONTOALA KOTA MAKASSAR
Makassar, 09 Januari 2017
Nomor : /KL/I/2017
Perihal : Pemberitahuan Kepada Yth,
Pemilihan
RT/RW Seluruh
Warga RT... /RW…
Di-
Makassar
Sebagaimana
tahapan kegiatan Pemilihan Ketua RT/RW Kelurahan Layang Kecamatan Bontoala
Makassar dengan ini kami beritahukan kepada seluruh warga masyarakat RT/RW
Kelurahan Layang bahwa telah terbentuk Panitia Pemilihan Ketua RT/RW pada
tanggal 6 Januari 2017, yang akan melakukan Pemilihan Ketua RT/RW periode tahun
2017-2022.
Untuk terlaksananya kegiatan ini diharapkan kepada warga
masyarakat, apabila ada yang ingin mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Ketua
RT/RW, untuk segera mendaftarkan diri ke Sekretariat Panitia Pemilihan Ketua
RT/RW pada Kantor/Sekretariat Alamat : Jl.Tinumbu Lr.149 No.21
Makassar.Kode Pos.90154
Atau ke
Sdr 1. Saddam Musma, S.STP (Sekretaris Panitia)
2.
Naj’Miah (Anggota)
Mengingat
pentingnya hal tersebut diatas dimohon partisipasi dan dukungannya dari seluruh
warga masyarakat RT/RW Kelurahan Layang
Demikian atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
PANITIA
PEMILIHAN
KETUA
ISWANTO, S.Kom
Pangkat :
Penata Tk.I
NIP :19681113 198903 1 006
(Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara)
SURAT PEMBERITAHUAN
PEMUNGUTAN SUARA
PEMILIHAN KETUA RT DAN
KETUA RW...
Bersama ini diberitahukan bahwa Panitia
Pemilihan Ketua RT/RW … mengundang Bpk/Ibu,Sdr(i) : …….........................................................................
L / P *)
No. Urut dalam DPT : …….........................................................................
NIK/Identitas lain : …….........................................................................
untuk memberikan suara pada Pemilihan Ketua
RT/RW … yang akan dilaksanakan pada :
H
a r i :
Minggu
Tanggal : 26 Februari 2017
Pukul : 08.00 s/d 14.00 WITA
Tempat
(TPS) :
…….……………........................................
…….……………........................................
Makassar, ………………… 2017
PANITIA PEMILIHAN
KETUA RT/RW …
K E T U A
(……………………………..)
gunting disini---------------------------------------------------------------------------------------
Diterima Tanggal : .........................................2017
Nama Pemilih : ......................................... (L/P*)
|
Yang menerima
(……………………………….)
Nama Jelas
|
|
Yang menyerahkan
(……………………………….)
Nama Jelas
|
SUMPAH/JANJI PANITIA PEMILIHAN RT/RW …)
PENGUCAPAN SUMPAH/JANJI
“ Demi Allah (Tuhan), Saya
bersumpah/berjanji
Bahwa saya dalam menjalankan tugas dan wewenang
akan bekerja dengan sungguh-sungguh, jujur dan adil, dan cermat demi suksesnya Pemilihan Ketua
RT/RW …, tegaknya demokrasi dan keadilan, serta
mengutamakan umum dari pada kepentingan pribadi atau golongan. “
(Rekapitulasi Jumlah Suara)
REKAPITULASI
PENGHITUNGAN SUARA
PEMILIHAN
RT..../RW.... KELURAHAN LAYANG
|
NO.
URUT
CALON
|
NAMA CALON
|
PEROLEHAN SUARA
|
JUMLAH
|
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
|
5.
|
SUARA TIDAK SAH/BATAL
|
|
|
PETUGAS
PEMUNGUTAN SUARA
(...............................) (...............................) (...............................)
Catatan
:
Dibuat
dalam 2 (Dua) ukuran
a. Ukuran Besar (untuk dipampang dan
disahkan warga/pemilih yang hadir)
b. Model Kecil
c. Jumlah lembaran berdasarkan jumlah RT
(Notulen)
NOTULEN
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………...................
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………...................
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………...................
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………...................
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………...................
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………...................
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Notulis/Pencatat,
………………………..
(Formulir pernyataan)
PANITIA PEMILIHAN
KETUA RT/RW
KELURAHAN LAYANG
KECAMATAN BONTOALA KOTA MAKASSAR
FOMULIR A
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI CALON KETUA RT/RW …
Yang bertanda tangan di
bawah ini:
a.
Nama :
…………………………………………………………
b.
Jenis Kelamin : …………………………………………………………
c.
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………
d.
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………
e.
Alamat : …………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
Sebagai bakal calon dengan ini menyatakan bahwa
saya menerima dan bersedia menjadi calon KETUA RT DAN KETUA RW Kelurahan Layang
Kecamatan Bontoala Kota Makassar, dengan Visi & Misi saya :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Demikian Surat
Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti
pemenuhan persyaratan pencalonan saya menjadi Ketua RT/RW …
Makassar, ………………………… 2017
Yang membuat pernyataan
Matrai Rp 6.000.-
(…………………………………..)
FOMULIR B
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON KETUA RT/RW …
1. Nama :
……………………………………………………………
2. Tempat & Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
3. Jenis Kelamin :
……………………………………………………………
4. Agama :
……………………………………………………………
5. Pekerjaan : ……………………………………………………………
6. Alamat (Sesuai
KTP) :
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
7. Status Perkawinan :
a.
Belum / sudah / pernah
kawin*)
b.
Nama istri/suami*) : …………………………………………………..........
8. Riwayat Pendidikan Formal dan Non-Formal:
a. ….………………………………………………………………………………………………
b. ….………………………………………………………………………………………………
c. ….………………………………………………………………………………………………
d. ….………………………………………………………………………………………………
9. Pengalaman Organisasi :
a. ….………………………………………………………………………………………………
b. ….………………………………………………………………………………………………
c. ….………………………………………………………………………………………………
10.
Pengalaman Pekerjaan :
a. ….………………………………………………………………………………………………
b. ….………………………………………………………………………………………………
c. ….………………………………………………………………………………………………
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan
sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan
saya menjadi Ketua RT.../ Ketua RW …
Makassar, ……………… 2017
Yang membuat pernyataan
(…………………………………..)
*) Coret yang tidak
perlu
PERNYATAAN KESANGGUPAN
MENJALANKAN TUGAS DAN FUNGSI KETUA RT DAN KETUA RW
…
Berdasarkan hasil musyawarah Warga RT/RW ...
pada Hari ……………. Tanggal …………….. untuk kegiatan peremajaan Pengurus RT/RW …
Kelurahan Bantargebang Kecamatan Bantargebang Kota Bekasi, bahwa saya selaku
Bakal Calon Ketua RT/RW …, dengan ini saya menyanggupi :
“Untuk melaksanakan dan menjalankan tugas maupun
fungsi Kepengurusan RT/RW … sesuai dengan ketentuan yang berlaku”
Antara lain :
1. Siap memberikan pelayanan Warga/masyarakat
sesuai dengan aturan dan ketentuan yang berlaku;
2. Siap mendukung, melaksanakan dan mensukseskan
program kerja Ketua RW … dan Pemerintah Kelurahan/Kecamatan Bantargebang dan
Pemerintah Kota Bekasi.
3. Siap menggerakkan swadaya dan kegotong royongan
warga;
4. Siap berpartisipasi dalam meningkatkan
pemberdayaan warga;
5. Berpartisipasi dalam menampung dan menyalurkan
aspirasi warga;
6. Berpartisipasi dalam meningkatkan kondisi
ketentraman, ketertiban dan kerukunan warga;
7. Membantu menciptakan hubungan yang harmonis
antar warga;
8. Siap menghadiri rapat/musyawarah.pertemuan warga
serta Rapat/musyawarah ditingkat Kelurahan, Kecamatan dan Tingkat Kota Bekasi
9. Tidak mendelegasikan pemberian atau
penandatanganan surat pengantar atau surat lainnya kepada keluarga, tetapi
mendelegasikan kepada Pengurus RT yang lainnya (Sekretaris atau Bendahara);
10. Menggerakkan partisipasi masyarakat dalam
kegiatan Kerja Bakti, Jum’at Bersih maupun kegiatan sosial lainnya;
Demikian Pernyataan Kesanggupan ini saya tanda
tangani dengan sebenarnya dalam keadaan sehat walafiat, tidak karena paksaan
atau bujukan dari pihak manapun.
Apabila terpilih nanti, dan saya lalai dalam
melaksanakan tugas/kesanggupan tersebut diatas, maka saya bersedia ditegur
maupun ditindak sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Makassar, …………………………… 2017
Yang Membuat Pernyataan
Matrai Rp. 6.000.-
(……………………………..)
SURAT REKOMENDASI
Nomor:
/KL/I/2017
Yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ISWANTO, S.Kom
Nip :
19681113 198903 1 006
Jabatan : Lurah Layang
Dengan
ini memberikan rekomendasi secara tertulis yang namanya tersebut dibawah ini
untuk menjadi Calon Ketua RT/RW....... di Kelurahan Layang Kecamatan Bontoala
adalah sebagai berikut:
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
Agama :
Nama Ibu Kandung :
Nama Istri :
Demikian
rekomendasi ini dibuat untuk digunakan sebagai persyaratan untuk menjadi Calon
Ketua RT..../RW.... Dikelurahan Layang Kecamatan Bontoala Kota Makassar.
Di tetapkan di : Makassar
Pada tanggal :
LURAH
LAYANG
ISWANTO, S.Kom
Pangkat :
Penata Tk.I
NIP :19681113 198903 1 006
